お問合わせ
お問合わせ後は、お電話もしくはメールにて、詳しいご説明をいたします。
★印の項目は、必ず入力（または選択）下さい。
※このフォームは、「お問合わせ」の受付専用フォームです。
ページ最下部のご注意事項をよくお読みの上お申込み下さい。
【１】お客様のご連絡先など
※半角カタカナは、使用しないで下さい。数字は、半角でお願い致します。
※弊社では、このフォームでご入力いただきましたお客様の個人情報は、お申込み及び資料請求、ご加入後の弊社サービスご提供関係以外の目的で利用致しません。
お申込みいただいて、しばらくして弊社よりご連絡が無い場合は、大変お手数ですが、下記までお電話でお問合わせください。
電 話：0280-92-2224
受付時間：火〜金曜日／09時〜19時、土・日曜日／10時〜18時、月・祝休
お名前
★
（全角入力）
例:りば 太郎
フリガナ
★
（全角カタカナ入力）
お電話番号
★
-
-
（半角数字）
例:0280-23-xxxx
ご住所
★
メールアドレス
（半角英数字入力） ※必須ではありません。
※受付メールを自動返信致します。
メールアドレスは正確にご入力下さい。
メールアドレス
（確認用）
※上記メールアドレスを入力した場合は、入力してください。
※入力間違いを防ぐためにコピーペーストをしないで下さい。
ご連絡事項
（ご自由にどうぞ）
（全角入力）
ご入力内容をご確認の上『送信内容確認』ボタンをクリック下さい。
【ご注意事項】
このフォームは、「お問合わせ」の受付専用フォームです。
■入力フォームについて
当サイトではお客様のプライバシー保護のためにＳＳＬ（SecureSocketLayer）を利用して います。ＳＳＬ稼動中はブラウザ画面下部、または上部に鍵のかかったマークが表示され、ＵＲＬが 「https://ssl.koga-catv.jp/」で始まるアドレスに変わります。