お問合わせ

お問合わせ後は、お電話もしくはメールにて、詳しいご説明をいたします。
★印の項目は、必ず入力(または選択)下さい。
※このフォームは、「お問合わせ」の受付専用フォームです。
  ページ最下部のご注意事項をよくお読みの上お申込み下さい。
 
【1】お客様のご連絡先など
※半角カタカナは、使用しないで下さい。数字は、半角でお願い致します。
※このフォームでご入力いただきましたお客様の個人情報は、お申込み及び資料請求、ご加入後の当組合サービスご提供関係以外の目的で利用致しません。
 お申込みいただいて、しばらくして連絡が無い場合は、大変お手数ですが、下記までお電話でお問合わせください。

   電  話:029-227-4192

お名前 ★ (全角入力) 例:牛乳 太郎
フリガナ ★ (全角カタカナ入力)
お電話番号  - - (半角数字) 例:0280-23-xxxx
ご住所
メールアドレス (半角英数字入力) ※必須ではありません。
※受付メールを自動返信致します。メールアドレスは正確にご入力下さい。
メールアドレス
(確認用)
 ※上記メールアドレスを入力した場合は、入力してください。
※入力間違いを防ぐためにコピーペーストをしないで下さい。
ご連絡事項
(ご自由にどうぞ)

 
ご入力内容をご確認の上『送信内容確認』ボタンをクリック下さい。

【ご注意事項】
このフォームは、「お問合わせ」の受付専用フォームです。

■入力フォームについて
 当サイトではお客様のプライバシー保護のためにSSL(SecureSocketLayer)を利用して います。SSL稼動中はブラウザ画面下部、または上部に鍵のかかったマークが表示され、URLが 「https://ssl.koga-catv.jp/」で始まるアドレスに変わります。